LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO (LCR)

DEFINIÇÃO: Humor aquoso que preenche os ventrículos cerebrais, o espaço sub-aracnóideo craniano e raquiano e o canal central da medula

FUNÇÕES
Proteção física e amortecedora
Excreção e retirada de produtos do metabolismo
Transporte intra-cerebral
Manutenção da homeostase

FORMAÇÃO
LOCAL: plexos corióideos, espaço perivascular do encéfalo, vasos sangüíneos da pia-mater e células ependimárias
MECANISMOS: difusão passiva, transporte ativo, difusão facilitada por carreadores, pinocitose e transporte para-celular

PRINCIPAIS INDICAÇÕES DO EXAME DE LCR
- Processos infecciosos do SN e seus envoltórios
- Processos granulomatosos com imagem inespecífica
- Processos desmielinizantes
- Leucemias e linfomas (estadiamento e tratamento)
- Imunodeficiências
- Processos infecciosos com foco não identificado
- Hemorragia sub-aracnóidea

COLETA: frasco estéril SEM anticoagulante

COR e ASPECTO
RECÉM - NASCIDO: xantocrômico e límpido
30 MÊS EM DIANTE: incolor e límpido

DIFERENCIAÇÃO ENTRE AVCH e ACIDENTE DE PUNÇÃO
- Prova dos três tubos
- Centrifugação: cor do sobrenadante
. incolor: acidente de punção
. eritrocrômico ou xantocrômico: AVCH
- Contagem de hemácias nos 3 tubos
. se diferença menor que 10%: sugere AVCH
. se diferença maior que 10%: sugere acidente de punção

ANÁLISE CITOLÓGICA
Composta por
* Contagem global de Hemácias e Leucócitos
* Contagem diferencial de leucócitos
* Análise detalhada do Sedimento (fornece informações sobre a constituição e características das células)

CITOLOGIA NÃO NEOPLÁSICA - elementos celulares observados:
* Linfócitos
* Plasmócitos
* Neutrófilos
* Eosinófilos
* Basófilos
* Monócitos
* Macrófagos
- Eritrófagos - macrófagos contendo hemácias, aparecem poucas horas até 3 a 4 dias após a hemorragia
- Siderófagos - macrófagos contendo grânulos de hemossiderina, aparecem de 4 dias até 6 meses após a hemorragia
* Células de Revestimento dos Ventrículos - plexo corióide, aracnóide e epêndima. Podem aparecer em recém – nascidos, shunt ventricular, Injeção intra – tecal, cirurgias do SNC, punções repetidas

CITOLOGIA NEOPLÁSICA - CRITÉRIOS DE MALIGNIDADE BASEADOS EM
- Relação núcleo-citoplasma
- Aspectos nucleares
- Aspectos citoplasmáticos
- Tamanho
- Disposição celular

EXAME BIOQUÍMICO
* PROTEÍNAS TOTAIS
- Valores normais variam com local de punção
. Ventricular: até 12 mg/dl
. Sub-occipital: até 24 mg/dl
. Lombar: até 42 mg/dl
- GRADIENTE DE CONCENTRAÇÃO
. “estagnação” do LCR na região lombar
. maior permeabilidade do espaço subaranóide lombar à albumina

* ELETROFORESE DE PROTEÍNAS - eletroforese em acetato de celulose com prévia concentração do material

* QUOCIENTE DE ALBUMINA: ALBUMINALCR / ALBUMINA SORO
Avalia integridade da BHE

* QUOCIENTE DE IgG: IgGLCR / IgG SORO
LCR não produz imunoglobulinas em situações normais, ocorrendo passagem passiva, através da BHE. Elevação de imunoglobulinas no LCR ocorre por síntese intra-tecal de IgA, IgG e IgM, presença de processos infecciosos ou inflamatórios do SN ou lesão da bareira hemato-encefálica (permitindo passagem de maiores quantidades destas substâncias)

* ÍNDICE DE IgG: (IgGlcr/IgGsoro) / (Alblcr/Albsoro)
Avalia produção local de IgG

* GLICOSE
- Valor normal acima de 60mg/dl ou 2/3 da glicemia
- Mecanismo de diminuição: associação entre diminuição no transporte de glicose e aumento da utilização (neutrófilos, células neoplásicas e bactérias)

* ADENOSINA DEAMINASE
- Síntese local da enzima, provavelmente como um reflexo do estágio de maturação dos linfócitos T (mais imaturos e reativos como conseqüência da resposta imune do tipo celular frente aos antígenos da micobactéria)
- Valores acima de 9 U/L apresentam sensibilidade de 100% e especificidade de 99% no diagnóstico de tuberculose (SEGURA et al., 1989)

EXAME MICROBIOLÓGICO
- Bacterioscopia ( Gram )
- Direto para fungos (Tinta da China )
- Pesquisa BK (Ziehl-Nielsen )
- Culturas
. Germes aeróbicos (Semeaduras em Agar Sangue , Agar Chocolate e Tioglicolato)
. Fungos
. BK

EXAMES SOROLÓGICOS
NEUROCRIPTOCOCOSE
Pesquisa do antígeno (aglutinação por látex) - títulos acima de 1/8 são significativos
NEURO – LUES
VDRL
FTA-ABS (imunofluorescência indireta)
TPHA (hemaglutinação)
NEURO - CISTICERCOSE
Diagnóstico sorológico
imunofluorescência indireta
hemaglutinação passiva
ELISA

REFERÊNCIAS
Fishman, R.A. Cerebrospinal fluid in diseases of the nervous system. W.B. Saunders, Philadelphia, 2 ed., 1992.
Henry, J.B. Clinical diagnosis and management by laboratory methods. W.B. Saunders, Philadelphia, 2001.
Kjeldsberg, C.; Knight, J. Body Fluids: laboratory examination of amniotic, cerebrospinal, pleural, peritoneal and seminal fluids. American Society of Clinical Pathologists Press, Chicago, 1986.
Neely, A.E.; Cheek, K.K. Malignant Cells. In Textbook of Urynalisis and Body Fluids, Appleton-Century-Crofts ed., Norwalk, CT, 1983.

LAVADO PERITONEAL

APLICAÇÃO: avaliação de traumatismo abdominal contuso e/ou perfuro - cortante

LIMITAÇÕES: não determina qual órgão foi lesado e a extensão da lesão

EXAME MICROSCÓPICO
- Contagens globais de hemácias e leucócitos

EXAME BIOQUÍMICO
- Dosagem de amilase no lavado e no soro

LAVADO PERITONEAL POSITIVO
- Características macroscópicas: hemorrágico ou com evidências de restos alimentares, corpos estranhos ou bile
- Exame laboratorial
. Hemácias acima de 100.000/mm3
. Leucócitos acima de 500/mm3
. Dosagem de amilase: 2 x amilase sérica

LAVADO PERITONEAL NEGATIVO
- Características macroscópicas: sem evidências de hemorragia, incolor e límpido/discretamente opalescente
- Exame laboratorial
. Hemácias inferior a 25.000/mm3
. Leucócitos inferior a 100/mm3
. Dosagem de amilase inferior a amilase sérica

PESQUISA DE FIBRAS

Aplicação: Suspeita de perfuração intestinal

Orientações para coleta: utilização cuidadosa de gaze/algodão na assepsia do local de punção para evitar contaminação com fibras

Cuidados no laboratório: não usar gaze, manter as lâminas em álcool, não utilizar lamínula, tubos de centrífuga rigorosamente limpos

Procedimento laboratorial
- Centrifugar o material, descartar o sobrenadante
- Analisar o sedimento para avaliar a presença de fibras vegetais e/ou musculares, material fecalóide, amido, muco, bactérias ou parasitas
- Resultado descritivo

Artefato: gaze









Celulose e pelo vegetal









Fibra muscular









Pelo vegetal

LÍQUIDO DE DIÁLISE

APLICAÇÃO CLÍNICA DA ANÁLISE LABORATORIAL

* Avaliação de possível peritonite através da citologia global e diferencial e análise microbiológica

* Avaliação de permeabilidade do peritôneo através de análises bioquímicas

TESTE DE EQUILIBRIO PERITONEAL (PET)

* Objetivo: avaliação da eficácia da diálise peritoneal e da capacidade de transporte de solutos

* Análises laboratoriais

- Dosagem de CREATININA – Dialisado / Soro (0, 2 e 4 hs)

- Dosagem de GLICOSE – Dialisado / Soro (0, 2 e 4 hs)

ADEQUAÇÃO DA DIÁLISE / CAPD

* Análises laboratoriais

- Dosagens de uréia, creatinina, glicose e proteina - Dialisado

- Dosagens de uréia e creatinina - Soro e Urina de 24 hs

** NKF - DOQI Clinical Practice Guidelines for Hemodialysis Adequacy (AJKD, 30(3-Suppl. 2): S67-S136, 1997) disponível em http://www.sbn.org.br/equacoes/eq7.htm

LÍQUIDO SINOVIAL

As duas principais indicações de análise de líquido sinovial são as suspeitas de artrite séptica e de sinovite induzida por depósitos de cristais. Nas demais situações patológicas, o exame do líquido sinovial apenas indica se o fluido é do tipo inflamatório, não inflamatório ou se há a presença de hemartrose.

DEFINIÇÃO: O líquido sinovial, encontrado nas cavidades articulares, é um fluído viscoso, filtrado do plasma através da membrana sinovial, cujas células secretam um mucopolissacarídeo contendo ácido hialurônico e pequena quantidade de proteínas, que se soma a esse ultrafiltrado. Como essa filtração plasmática não é seletiva, exceto no que diz respeito às proteínas de alto peso molecular, o líquido sinovial normal tem, essencialmente, a mesma composição bioquímica do plasma.

FUNÇÃO: lubrificar as faces articulares móveis e transportar nutrientes para a cartilagem articular.

CARACTERÍSTICAS DO LÍQUIDO SINOVIAL NORMAL
A quantidade normal de líquido contida na cavidade articular do joelho é inferior a 3,5 ml, aumentando nos distúrbios articulares. Assim, o volume colhido depende do grau em que é produzido pela articulação.
Os níveis de proteína e imunoglobulinas são aproximadamente 25% dos níveis séricos, enquanto que os níveis de glicose e ácido úrico são iguais aos do soro. Lesões imunológicas, mecânicas, químicas ou bacterianas alteram a permeabilidade da membrana e capilares sinoviais produzindo variados graus de resposta inflamatória.
Formação de Coágulo: O líquido sinovial normal não se coagula, mas o proveniente de articulações comprometidas pode conter fibrinogênio e formar coágulos.

EXAME MICROSCÓPICO - Composto por:
- Contagem global de hemácias e leucócitos
- Contagem diferencial de leucócitos
- Pesquisa de cristais

ELEMENTOS CITOLÓGICOS HABITUAIS
- Linfócitos, Monócitos, Neutrófilos, Células Sinoviais
- Ragócitos
- Lipófagos

CRISTAIS
- Monourato de sódio
- Pirofosfato de cálcio
- Hidroxiapatita
- Colesterol
- Artefatos

EXAME BIOQUÍMICO
- Glicose (Normal: soro – líquido inferior a 10 mg/dl)
- Proteina total (Normal entre 1,0 e 3,0 g/dl)
- Ácido Úrico (Normal = soro)


CLASSIFICAÇÃO DAS ARTRITES E SUAS CAUSAS

- GRUPO I (não inflamatório): osteoartrite, traumático, osteocondrite, osteoartropatia neuropática.

- GRUPO II (inflamatório) : artrite reumatóide, L.E.S, síndrome de Reiter, febre reumática, espondilite anquilosante, enterite regional, colite ulcerativa, psoríase .

- GRUPO III (infeccioso): bactérias, B.K, fungos .

- GRUPO IV (cristal – induzido ): gota, artropatia associada a apatita, doença de depósito de cristais de pirofosfato de cálcio .

- GRUPO V (hemorrágico): trauma, hemofilia, hemangioma, uso de anticoagulantes

LÍQUIDOS CAVITÁRIOS (pleural, pericárdico e peritoneal)

DEFINIÇÃO: As cavidades fechadas do organismo (pleural, pericárdica e peritoneal) são revestidas por duas membranas conhecidas como serosas. Uma delas reveste as paredes da cavidade (parietal) e a outra cobre os orgãos do interior da cavidade (membrana visceral). O líquido situado entre essas duas membranas recebe o nome de líquido seroso.

FUNÇÃO: "lubrificação" das superfícies das membranas e orgãos facilitando sua movimentação.

VOLUME NORMAL
Líquido pleural: 30 ml
Líquido pericárdico: 20-50 ml
Líquido peritoneal: 100 ml

FORMAÇÃO DE DERRAMES
Aumento da pressão hidrostática na microcirculação
Diminuição da pressão oncótica da microcirculação
Aumento da permeabilidade da microcirculação
Diminuição ou bloqueio da drenagem linfática

COLETA: aspiração com agulha
- CITOLOGIA: frasco com anticoagulante (citrato de sódio ou EDTA)
- BIOQUÍMICA: frasco sem anticoagulante
- MICROBIOLOGIA: frasco estéril sem anticoagulante ou diretamente em frascos de hemocultura
- pH: seringa heparinizada

CLASSIFICAÇÃO
- TRANSUDATOS: Acúmulo de líquido secundário a doenças sistêmicas (ex: Insuficiência Cardíaca Congestiva, Hipoproteinemia e Cirrose hepática)
- EXSUDATOS: Acometimento direto do mesotélio por processos infecciosos ou neoplasias
- IMPORTÂNCIA: orientar a investigação etiológica dos derrames de causa desconhecida

ANÁLISE BIOQUÍMICA

- DIFERENCIAÇÃO ENTRE TRANSUDATOS E EXSUDATOS – baseada nos critérios de LIGHT et al. (1972)
. Relação proteína líquido pleural/proteína sérica >0,5
. Proteína no líquido pleural > 3,0 g/dl
. Relação LDH líquido pleural/LDH sérica >0,6
. LDH líquido pleural > 2/3 do limite superior da normalidade da LDH sérica

- GLICOSE
Valor normal acima de 60mg/dl ou 2/3 da glicemia
Mecanismo de diminuição: associação entre diminuição no transporte de glicose e aumento da utilização (neutrófilos, células neoplásicas e bactérias)

ANÁLISE CITOLÓGICA - Composta por:
Contagem global de Hemácias e Leucócitos
Contagem diferencial de leucócitos
Análise detalhada do Sedimento (fornece informações sobre a constituição e características das células)

- CITOLOGIA NÃO NEOPLÁSICA - elementos habituais

. Linfócitos

. Neutrófilos

. Eosinófilos

. Basófilos

. Monócitos

. Plasmócitos

. Macrófagos
- Eritrófagos - contém hemácias, aparecem poucas horas até 3 a 4 dias após a hemorragia
- Siderófagos - contém grânulos de hemossiderina, aparecem de 4 dias a 6 meses após a hemorragia

. Células Mesoteliais - Refletem a extensão do acometimento pleural, pericárdico ou peritoneal

- CITOLOGIA NEOPLÁSICA - CRITÉRIOS DE MALIGNIDADE BASEADOS EM:
. Relação núcleo-citoplasma
. Aspectos nucleares
. Aspectos citoplasmáticos
. Tamanho
. Disposição celular